ࡱ> '`Tbjbj4[%%%88%%$8$')))))r,<-:8<8<8<8<8<8<8$:hw<`8EN.))N.N.`8))8:1:1:1N.)):8:1N.:8:1:1:1)' fwP%N.:11D808:17=N.7=:17=:1N.N.:1N.N.N.N.N.`8`8:1N.N.N.8N.N.N.N."" ZAHTJEV ZA ODOBRENJE KUNOG LIJE ENJA OSIGURANE OSOBE S HEMOFILIJOM ZA OSIGURANE OSOBE KOJE E SNABDJEVATI IZABRANA LJEKARNA 1. PODACI O OSIGURANOJ OSOBI  Broj osigurane osobe u HZZO FORMTEXT       FORMTEXT     FORMTEXT     FORMTEXT        FORMCHECKBOX  }  FORMCHECKBOX  Mdanmjesecgodina roenjaspol * Ime i prezime FORMTEXT       Adresa FORMTEXT       Telefon  FORMTEXT       Mobitel  FORMTEXT       e-mail FORMTEXT       Potpis 2. CENTAR ZA HEMOFILIJU  Dijagnoza:  FORMTEXT       Preporu eni lijek za kuno lije enjeATK aifraNezaatieno, generi ko imeZaatieno imePreporu ena mjese na doza lijekaPreporu eno trajanje lije enjaUkupno potrebna koli ina lijekabo .i.j.B02BD FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Opskrbu osigurane osobe obavljat e: FORMTEXT       FORMTEXT      Ime, prezime i potpis lije nika 3. POVJERENSTVO ZA LIJEKOVE KLINI KOG BOLNI KOG CENTRA ZAGREB SUGLASNOST ZA LIJE ENJE DA  FORMCHECKBOX  NE  FORMCHECKBOX  Zagreb, FORMTEXT      M.P.  > R T V t v wiXiXF8hrCJOJQJ^JaJ#jhrCJOJQJU^JaJ hjh>CJOJQJ^JaJhrCJOJQJ^JaJ h>hoCJOJQJ^JaJ h>h#CJOJQJ^JaJ#h51h}5CJOJQJ^JaJh515CJOJQJ^JaJ#h@h}5CJOJQJ^JaJh$w5CJOJQJ^JaJ#h51hK5CJOJQJ^JaJ#h51h}5CJOJQJ^JaJ> @ B D F H J L N P R T t  $$Ifa$gd?8u $Ifgd?8uFf $Ifgd}gdJgd}gdN$a$gd}ST    սլ{c{K{/j`h;h;CJOJQJU^JaJ/jh;h;CJOJQJU^JaJh;CJOJQJ^JaJ#jh;CJOJQJU^JaJ hjh>CJOJQJ^JaJ hrh>CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu#jhrCJOJQJU^JaJ/jthrh|CJOJQJU^JaJ   & ( * , 2 8 : V X Z d f h սլzfzLfz:(#hrhr5CJOJQJ^JaJ#h?8uh>5CJOJQJ^JaJ2jLhZhZ5CJOJQJU^JaJ&jhr5CJOJQJU^JaJhr5CJOJQJ^JaJ#h?8uh?8u5CJOJQJ^JaJ hjh>CJOJQJ^JaJ hrh>CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu#jh;CJOJQJU^JaJ/jh;h;CJOJQJU^JaJ * , \ h  B D $Ifgd^!Ff $$Ifa$gd#Ffm $Ifgdr $$Ifa$gd?8uh n t v   0 ްޞ||n\nJ<hrCJOJQJ^JaJ#jhrCJOJQJU^JaJ#h7Th$w5CJOJQJ^JaJh$wCJOJQJ^JaJ hjhoCJOJQJ^JaJ hjh>CJOJQJ^JaJ#h?8uh>5CJOJQJ^JaJ2jhZhZ5CJOJQJU^JaJ&jhr5CJOJQJU^JaJhr5CJOJQJ^JaJ#h?8uh?8u5CJOJQJ^JaJ0 2 4 > @ B D F H V d f z | ~ սլ|nVսլE h^!h^!CJOJQJ^JaJ/j^hrh|CJOJQJU^JaJhrCJOJQJ^JaJh$wCJOJQJ^JaJ hjhoCJOJQJ^JaJ hjh>CJOJQJ^JaJ hrh>CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu#jhrCJOJQJU^JaJ/jhrh|CJOJQJU^JaJD F d `WWW $Ifgd^!kdr$$IflF"&&d  t0    2 2 2 44 layt$w `WWWWW $Ifgd8kd$$IflF"&&d  t0    2 2 2 44 layt$w  -$$$ $Ifgdrkd$$IflrFn8&1(6   t02 2 2 222 44 laytwL-    ͸wfX͸@w/jRh;h|CJOJQJU^JaJh-FCJOJQJ^JaJ hoh>CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu/jh;h|CJOJQJU^JaJ h;hrCJOJQJ^JaJ)jh;hrCJOJQJU^JaJ hohrCJOJQJ^JaJ hoh>CJOJQJ^JaJ h^!hoCJOJQJ^JaJ  " 6 8 : D F H J X Z \ ` ̻̋zl[I:(#h51h015CJOJQJ^JaJh515CJOJQJ^JaJ#hJh}5CJOJQJ^JaJ hohoCJOJQJ^JaJh-FCJOJQJ^JaJ hoh>CJ OJQJ^JaJ .jhZCJ OJQJU^JaJ mHnHu/jhoh|CJ OJQJU^JaJ hohoCJ OJQJ^JaJ )jhohoCJ OJQJU^JaJ hoh>CJOJQJ^JaJhwL-CJOJQJ^JaJ H X Z $kd>$$IflsrFn8&1(   t02 2 2 222 44 laytwL- $IfgdrZ \ $Ifgd-F $Ifgd}gdJgd} z|°˜raPP>0hoCJOJQJ^JaJ#jhoCJOJQJU^JaJ hjh;CJOJQJ^JaJ hjhoCJOJQJ^JaJhjCJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu/jhoh|CJOJQJU^JaJ#jhoCJOJQJU^JaJhoCJOJQJ^JaJh^!CJOJQJ^JaJ h-Fh-FCJOJQJ^JaJ hjhjCJOJQJ^JaJ & ( `WWW $Ifgd}kdK$$IflFiB&&n% t0    2 2 2 44 layt29( * , @ Z v `TTTTTTTT $$Ifa$gdjkd$$IflVFiB&&n% t0    2 2 2 44 laytN RTVXZ\^`blvxz|(Px $$Ifa$gdoFf$ $Ifa$gdj $Ifgd}Ff $$Ifa$gdj$&(*>սլ՞սլ՞nսլ՞Vսլ՞/j_"hoh|CJOJQJU^JaJ/j!hoh|CJOJQJU^JaJ/jo!hoh|CJOJQJU^JaJhoCJOJQJ^JaJ hoh;CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu#jhoCJOJQJU^JaJ/j hoh|CJOJQJU^JaJ>@BLNPRfhjtvx~սլ՞սլuguYuD3 hohoCJOJQJ^JaJ)jhohoCJOJQJU^JaJh-FCJOJQJ^JaJh&dCJOJQJ^JaJ hjh;CJOJQJ^JaJ/jO#hoh|CJOJQJU^JaJhoCJOJQJ^JaJ hoh;CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu#jhoCJOJQJU^JaJ/j"hoh|CJOJQJU^JaJxz|~ $IfgdoFf% $$Ifa$gdo$&(tvzҺҩ҇oҺҩ]N5CJ OJQJ^JaJ #h-Fh515CJ OJQJ^JaJ /j5hhNCJOJQJU^JaJ hh51CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu#jhCJOJQJU^JaJ/j35hhNCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJzOOOOOOOOPhccVMVV $Ifgd> $Ifgde#gd>kd#6$$Ifl0@&E t02 2 44 layt$ $Ifa$gdOOOOOOOOOOPPPPPPPP,Pª™zhZBhhzhZ/j7hhNCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJ#jhCJOJQJU^JaJ he#he#CJOJQJ^JaJhe#CJOJQJ^JaJ hhe#CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu)jhhCJOJQJU^JaJ/j6hhNCJOJQJU^JaJ hhCJOJQJ^JaJPP>P@P$kd 8$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytN$ $Ifa$gd $Ifgde#,P.P0P:PP@PBPDPpPtP~PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPսլgսլO/j,<hhNCJOJQJU^JaJ/j;hhNCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJhe#CJOJQJ^JaJ he#he#CJOJQJ^JaJ hhe#CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu#jhCJOJQJU^JaJ/j7hhNCJOJQJU^JaJ@PBPDPFPrPtPP$ $Ifa$gde# $Ifgd> $Ifgd51PPPPPC6'6  $Ifgde# $Ifgd51kdR9$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytNPPPPP6kd:$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytN $Ifgd51PPPP QQ6Q$ $Ifa$gd $Ifgd> $Ifgde#PPQ Q QQQ$Q&Q(Q2Q4Q6Q8Q:QQA4+4 $Ifgd> $Ifgd51kd=$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytN>QjQlQxQzQ&kde>$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytN $Ifgd51$ $Ifa$gde#zQ|Q~QQQQQ $Ifgd> $Ifgd51QQQQQQC6-66 $Ifgd> $Ifgde#kd?$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytNQQQQ$kdA$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytN$ $Ifa$gd $Ifgde#QQQQQQQQQRR*R,R.R0RRRfSSSսլm_N@_2h NCJOJQJ^JaJh>CJOJQJ^JaJ h Nh$wCJOJQJ^JaJh$wCJOJQJ^JaJ#h7Th$w5CJOJQJ^JaJh29CJOJQJ^JaJhe#CJOJQJ^JaJ he#he#CJOJQJ^JaJ hhe#CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu#jhCJOJQJU^JaJ/j?AhhNCJOJQJU^JaJQQQQRR*R$ $Ifa$gde# $Ifgd> $Ifgd51*R,R.RRRRRC:::::b^bgd>kdC$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytNRRRSfSSSSSSSTTTT Tgd>`kdD$$Ifl:0l#p t2 2 44 layt-F $IfgdNb^bgd>SSSSSSSSSSSSTTT TTTT2TbTrTT̴ݜ݋xtxtxtxtcTHTh:4CJOJQJaJh@h:4CJOJQJaJ hV_h:4CJOJQJ^JaJh=jh=Uhh7TCJaJ hh>CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu/j?DhhNCJOJQJU^JaJ hhCJOJQJ^JaJ)jhhCJOJQJU^JaJh>CJOJQJ^JaJ TTTT2TTTTTgd>gd@TTTTThh7TCJaJh=h:4 h@h:4CJOJQJ^JaJ21h:p@. A!"#$% $$Ifg!v h575| 5Z55555"5 $5 #v7#v| #vZ#v#v#v#v#v"#v $#v :Vl t0575| 5Z55555"5 $5 /  / / / / /  2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ytZkd$$Ifl 2Z!#"&&7| Z"$ t0((((2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 44 laytZvDTekst1vDTekst2vDTekst3vDTekst4DePotvrdniOkvir1DePotvrdniOkvir2$$Ifg!v h575| 5Z55555"5 $5 #v7#v| #vZ#v#v#v#v#v"#v $#v :Vls t0, 575| 5Z55555"5 $5 / / / / /  / / / 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ytZkdT$$Ifls 2Z!#"&&7| Z"$ t0((((2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 44 laytZ$$Ifg!v h575| 5Z55555F5 #v7#v| #vZ#v#v#v#v#vF#v :Vl t0575| 5Z55555F5 / / / / 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ytZPkd $$Ifl 2Z!"&&7| ZF t0$$$$2 2 2 2 2 2 2 2 2 44 laytZvDTekst5$$Ifg!vh55d 5#v#vd #v:Vl t0,55d 5/ / 2 2 2 yt$wvDTekst6$$Ifg!vh55d 5#v#vd #v:Vl t0,55d 5/ 2 2 2 yt$w($$Ifg!vh5515(5 5 #v#v1#v(#v #v :Vl t05515(5 5 69/ 2 2 2 222 ytwL-vDTekst7vDTekst8vDTekst9$$Ifg!vh5515(5 5 #v#v1#v(#v #v :Vls t0,5515(5 5 / / / / / / /  / / 2 2 2 222 ytwL-xDTekst10$$Ifg!vh5n5%5#vn#v%#v:Vl t05n5%52 2 2 yt29$$Ifg!vh5n5%5#vn#v%#v:VlV t05n5%5/ 2 2 2 ytN$$Ifg!vh5n5855`555 5#vn#v8#v#v`#v#v#v #v:Vl4 t0+++++++,5n5855`555 5/ / / 2 2 2 2 2 2 2 2 yt29(kd$$Ifl4ִiO B&&n8`  t0    2 2 2 2 2 2 2 2 44 layt29$$Ifg!v h5n5855`55555 #vn#v8#v#v`#v#v#v#v :Vl4: t0+++++++,5n5855`5555 / / /  2 2 2 2 2 2 2 2 2 ytNWkd$$Ifl4: iO j!B&& n 8  `    t0$$$$2 2 2 2 2 2 2 2 2 44 laytNxDTekst11xDTekst12xDTekst13xDTekst14xDTekst15xDTekst16$$Ifg!v h5n5855`55555 #vn#v8#v#v`#v#v#v#v :Vls t0, 5n5855`5555 / / / / /  / /  2 2 2 2 2 2 2 2 2 ytNTkd#$$Ifls iO j!B&&n8` t0$$$$2 2 2 2 2 2 2 2 2 44 laytNxDTekst176$$Ifg!vh5n5` 505I5#vn#v` #v0#vI#v:Vl t0,5n5` 505I5/ / / 2 2 2 2 2 ytNxDTekst18 $$Ifg!vh5n555#vn#v#v#v:Vl t0,5n555/ / 2 2 2 2 ytN$$Ifg!vh5n555#vn#v#v#v:Vl t05n5552 2 2 2 yt29DePotvrdniOkvir3DePotvrdniOkvir4$$Ifg!vh5%5#v%#v:Vl t0,5%52 2 yt0xDTekst19xDTekst20D$$Ifg!vh55 555#v#v #v#v#v:Vl: t0,55 555/ / / / 2 2 2 2 2 yt0$$Ifg!vh55 555#v#v #v#v#v:Vl t055 5552 2 2 2 2 ytNDePotvrdniOkvir5DePotvrdniOkvir6$$Ifg!vh5%5#v%#v:Vl t,5%5/ / / 2 2 yt0xDTekst21$$Ifg!vh5%5#v%#v:Vl t5%5/ / / / 2 2 ytNxDTekst22$$Ifg!vh5O 55#vO #v#v:Vl t,5O 55/  / / / 2 2 2 ytNxDTekst23xDTekst24|$$Ifg!vh5E5#vE#v:Vl t,5E52 2 ytxDTekst25xDTekst26xDTekst27G$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t0,55$525 55./ / 2 2 2 2 2 2 ytN=$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t055$525 55./ / 2 2 2 2 2 2 ytN!$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t055$525 55.2 2 2 2 2 2 ytNxDTekst28xDTekst29xDTekst30G$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t0,55$525 55./ / 2 2 2 2 2 2 ytN=$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t055$525 55./ / 2 2 2 2 2 2 ytN!$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t055$525 55.2 2 2 2 2 2 ytNxDTekst31xDTekst32G$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t0,55$525 55./ / 2 2 2 2 2 2 ytN=$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t055$525 55./ / 2 2 2 2 2 2 ytNxDTekst33$$If!vh55p#v#vp:Vl: t0,55p/ 2 2 ayt-F@@@ NormalCJ_HaJmHsHtH>A@> Zadani font odlomkaVi@V Obi na tablica4 l4a .k@. Bez popisat@t }Reaetka tablice7:V0NN ;Tekst balon iaCJOJQJ^JaJ:@: @ Zaglavlje  p#8 @"8 @Podno~je  p#Z D}~.4LRSTUVW[bqrwxy$,-.HIJjklmn )*+,-./016;<=>DXl89:;|HIJK0DEFG~   !"#9:@ABHIJKLMYmrCDEPQd       W X [ 000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 00 0 0 0 0 0 0 00 00 0 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 000 000 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00000@0@0@0@0000 0 0 @0;/0@0;/0@0;/0@0;/0@0@0@004S,Ed [ 000 H0  0  0 0 0 0 0Gh00MA00H00k08/b0 L ZZZ]  h 0  >LMTOO,PPQSTT $%.0357<BFH D Z ( x(0v&L,LL:M NNzOP@PPPP6Q>QzQQQQ*RR TT  !"#+,-/124689:;=>?@ACDEGT  ,:J"VbhDPVXdjlx~  0<B Yekr~Z FFFFG$G$FFFFFFFFFFFFFFG$G$FFG$G$FFFFFFFFFFFFF'Tekst1Tekst2Tekst3Tekst4PotvrdniOkvir1PotvrdniOkvir2Tekst5Tekst6Tekst7Tekst8Tekst9Tekst10Tekst11Tekst12Tekst13Tekst14Tekst15Tekst16Tekst17Tekst18PotvrdniOkvir3PotvrdniOkvir4Tekst19Tekst20PotvrdniOkvir5PotvrdniOkvir6Tekst21Tekst22Tekst23Tekst24Tekst25Tekst26Tekst27Tekst28Tekst29Tekst30Tekst31Tekst32Tekst33;WEYm1 Zs[   !"#$%&-K#iWkC l[ ks+,IJSSTTy~ #,,--ViDWXkl0C  YlrD       1 9 V V [ )(Z;8e#^!K#wL-51n5fL N&doE"s?8u$w@J7TMP:42901;r-F|>#ENe}j;==02ns4RSTUVW[bqrwxy$,-HIklmn )*+,-./016;<=>DXl89:|HIJ0DEF   !"#9:@ABHIJKLMYmr[ @ 88@Z `` ` ``LUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial7&  Verdana5& zaTahoma"1&&&WWF$4d2HX ?}*CZAHTJEV ZA ODOBRENJE KUNOG LIJE ENJA OSIGURANE OSOBE S HEMOFILIJOMHZZOHZZOOh+'0 X ht    DZAHTJEV ZA ODOBRENJE KUNOG LIJEENJA OSIGURANE OSOBE S HEMOFILIJOMHZZO0tiskanica za hemofiliju-izabrane ljekarne.dotHZZO2Microsoft Office Word@@+ʹP@cP@cPW՜.+,00 hp  HZZO' DZAHTJEV ZA ODOBRENJE KUNOG LIJEENJA OSIGURANE OSOBE S HEMOFILIJOM Naslov  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FKkwPData J{E1Tablem7=WordDocument4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjs  F!Microsoft Office Wordov dokument MSWordDocWord.Document.89q