ࡱ> '`Rbjbj8[$$$8$|%$?8$&J)J)J)J)J),<>-7777777$c9h;7E-J)J)--7J)J)7000-J)J)70-7000J)& !P$-0J1D80?80<-<00<0--0-----770---?8----"" ZAHTJEV ZA ODOBRENJE KUNOG LIJE ENJA OSIGURANE OSOBE S HEMOFILIJOM ZA OSIGURANE OSOBE KOJE E SNABDJEVATI BOLNI KA LJEKARNA 1. PODACI O OSIGURANOJ OSOBI  Broj osigurane osobe u HZZO FORMTEXT       FORMTEXT     FORMTEXT     FORMTEXT        FORMCHECKBOX  }  FORMCHECKBOX  Mdanmjesecgodina roenjaspol Ime i prezime FORMTEXT       Adresa FORMTEXT       Telefon  FORMTEXT       Mobitel  FORMTEXT       e-mail FORMTEXT       Potpis 2. CENTAR ZA HEMOFILIJU  Dijagnoza:  FORMTEXT       Preporu eni lijek za kuno lije enjeATK aifraNezaatieno, generi ko imeZaatieno imePreporu ena mjese na doza lijekaPreporu eno trajanje lije enjaUkupno potrebna koli ina lijekabo .i.j.B02BD FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Opskrbu osigurane osobe obavljat e: FORMTEXT       FORMTEXT      Ime, prezime i potpis lije nika 3. POVJERENSTVO ZA LIJEKOVE KLINI KOG BOLNI KOG CENTRA ZAGREB SUGLASNOST ZA LIJE ENJE DA  FORMCHECKBOX  NE  FORMCHECKBOX  Zagreb, FORMTEXT      M.P. FORMTEXT   > R T V t v ɺxgxgUG/U/jthrh|CJOJQJU^JaJhrCJOJQJ^JaJ#jhrCJOJQJU^JaJ hjh>CJOJQJ^JaJhrCJOJQJ^JaJ h>hoCJOJQJ^JaJ h>h#CJOJQJ^JaJ#h51h}5CJOJQJ^JaJh515CJOJQJ^JaJ#h29h}5CJOJQJ^JaJ#h51hK5CJOJQJ^JaJ#h51h}5CJOJQJ^JaJ> @ B D F H J L N P R T t  $$Ifa$gd?8u $Ifgd?8uFf $Ifgd}gdJgd}gdN$a$gd}^QR      & ( * , Ŵ|ŢdŢLŴ/jh;h;CJOJQJU^JaJ/j`h;h;CJOJQJU^JaJ/jh;h;CJOJQJU^JaJh;CJOJQJ^JaJ#jh;CJOJQJU^JaJ hjh>CJOJQJ^JaJ hrh>CJOJQJ^JaJ#jhrCJOJQJU^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu * , \ h  8 : $Ifgd^!Ff $$Ifa$gd#Ffm $Ifgdr $$Ifa$gd?8u, 2 8 : V X Z d f h n t v   ްޞrޞaPaPa>#jhrCJOJQJU^JaJ hjhoCJOJQJ^JaJ hjh>CJOJQJ^JaJ2jhZhZ5CJOJQJU^JaJ#hrhr5CJOJQJ^JaJ#h?8uh>5CJOJQJ^JaJ2jLhZhZ5CJOJQJU^JaJ&jhr5CJOJQJU^JaJhr5CJOJQJ^JaJ#h?8uh?8u5CJOJQJ^JaJ & ( * 4 6 8 : < L N b d f p r t v x Ȱȟ}eȰȟ}TC h^!hoCJOJQJ^JaJ h^!h^!CJOJQJ^JaJ/j^hrh|CJOJQJU^JaJ hjhoCJOJQJ^JaJ hjh>CJOJQJ^JaJ hrh>CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu#jhrCJOJQJU^JaJ/jhrh|CJOJQJU^JaJhrCJOJQJ^JaJ: < L t v `WWW $Ifgd^!kdr$$IflF"&&n! t0    2 2 2 44 laytev x z | ~ `WWWWW $Ifgd8kd$$IflF"&&n! t0    2 2 2 44 layte  -$$$ $Ifgdrkd$$IflrFn8&1(6   t02 2 2 222 44 laytwL-  ɸɈwiɸQɈChwL-CJOJQJ^JaJ/jRh;h|CJOJQJU^JaJh-FCJOJQJ^JaJ hoh>CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu/jh;h|CJOJQJU^JaJ h;hrCJOJQJ^JaJ)jh;hrCJOJQJU^JaJ hohrCJOJQJ^JaJ hoh>CJOJQJ^JaJ  " , . 0 2 @ B D H x ꘊyhVG5#h51h015CJOJQJ^JaJh515CJOJQJ^JaJ#hJh}5CJOJQJ^JaJ hohoCJOJQJ^JaJ hoh>CJOJQJ^JaJh-FCJOJQJ^JaJ hoh>CJ OJQJ^JaJ .jhZCJ OJQJU^JaJ mHnHu/jhoh|CJ OJQJU^JaJ hohoCJ OJQJ^JaJ )jhohoCJ OJQJU^JaJ  0 @ B $kd>$$IflsrFn8&1(   t02 2 2 222 44 laytwL- $IfgdrB D x z | $Ifgd-F $Ifgd}gdJgd}x z | bdnpr°˜raPP>0hoCJOJQJ^JaJ#jhoCJOJQJU^JaJ hjh;CJOJQJ^JaJ hjhoCJOJQJ^JaJhjCJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu/jhoh|CJOJQJU^JaJ#jhoCJOJQJU^JaJhoCJOJQJ^JaJh^!CJOJQJ^JaJ h-Fh-FCJOJQJ^JaJ hjhjCJOJQJ^JaJ   `WWW $Ifgd}kdK$$IflFiB&&n% t0    2 2 2 44 layt29   ( B ^ z `TTTTTTTT $$Ifa$gdjkd$$IflVFiB&&n% t0    2 2 2 44 laytN :<>@BDFHJT^`bdp8` $$Ifa$gdoFf$ $Ifa$gdj $Ifgd}Ff $$Ifa$gdj &սլ՞սլ՞nսլ՞Vսլ՞/j_"hoh|CJOJQJU^JaJ/j!hoh|CJOJQJU^JaJ/jo!hoh|CJOJQJU^JaJhoCJOJQJ^JaJ hoh;CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu#jhoCJOJQJU^JaJ/j hoh|CJOJQJU^JaJ&(*468:NPR\^`flnpսլ՞սլuguYuD3 hohoCJOJQJ^JaJ)jhohoCJOJQJU^JaJh-FCJOJQJ^JaJh&dCJOJQJ^JaJ hjh;CJOJQJ^JaJ/jO#hoh|CJOJQJU^JaJhoCJOJQJ^JaJ hoh;CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu#jhoCJOJQJU^JaJ/j"hoh|CJOJQJU^JaJ`bdf $IfgdoFf% $$Ifa$gdo \^bhjҺҩ҇oҺҩ]N5CJ OJQJ^JaJ #h-Fh515CJ OJQJ^JaJ /j5hhNCJOJQJU^JaJ hh51CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu#jhCJOJQJU^JaJ/j35hhNCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJbMMMMMMMMMhccVMVV $Ifgd> $Ifgde#gd>kd#6$$Ifl0@&E t02 2 44 layt$ $Ifa$gdMMMMMMMMMMMMMMMMMNNª™zhZBhhzhZ/j7hhNCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJ#jhCJOJQJU^JaJ he#he#CJOJQJ^JaJhe#CJOJQJ^JaJ hhe#CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu)jhhCJOJQJU^JaJ/j6hhNCJOJQJU^JaJ hhCJOJQJ^JaJMM&N(N$kd 8$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytN$ $Ifa$gd $Ifgde#NNN"N$N&N(N*N,NXN\NfNjNvNxN|N~NNNNNNNNNNNNNNNսլgսլO/j,<hhNCJOJQJU^JaJ/j;hhNCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJhe#CJOJQJ^JaJ he#he#CJOJQJ^JaJ hhe#CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu#jhCJOJQJU^JaJ/j7hhNCJOJQJU^JaJ(N*N,N.NZN\NhN$ $Ifa$gde# $Ifgd> $Ifgd51hNjNlNxNzNC6'6  $Ifgde# $Ifgd51kdR9$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytNzN|N~NNN6kd:$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytN $Ifgd51NNNNNNO$ $Ifa$gd $Ifgd> $Ifgde#NNNNNNN OOOOOO O"O$OROTO`ObOdOfOjOlOnOpOrOtO~OOOOOOOOOOOijijgij/j@hhNCJOJQJU^JaJhe#CJOJQJ^JaJ/j<hhNCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJ he#he#CJOJQJ^JaJ hhe#CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu#jhCJOJQJU^JaJ&O O"O$O&OA4+4 $Ifgd> $Ifgd51kd=$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytN&OROTO`ObO&kde>$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytN $Ifgd51$ $Ifa$gde#bOdOfOhOjOlOnO $Ifgd> $Ifgd51nOpOrOtO~OOC6-66 $Ifgd> $Ifgde#kd?$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytNOOOO$kdA$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytN$ $Ifa$gd $Ifgde#OOOOOOOOOPPPPPP2Q4QHQJQLQսլq\K3\/j?DhhNCJOJQJU^JaJ hhCJOJQJ^JaJ)jhhCJOJQJU^JaJh29CJOJQJ^JaJh>CJOJQJ^JaJhe#CJOJQJ^JaJ he#he#CJOJQJ^JaJ hhe#CJOJQJ^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHu#jhCJOJQJU^JaJ/j?AhhNCJOJQJU^JaJOOOOPPP$ $Ifa$gde# $Ifgd> $Ifgd51PPPP.P0PVPC:::::b^bgd>kdC$$Iflֈ3 '$2 . t2 2 2 2 2 2 44 laytNVPPPQ2QZQ\Q^QbQdQhQjQnQpQtQvQgd>`kdD$$Ifl:0l#p t2 2 44 layt-F $IfgdNb^bgd>LQVQXQZQ\Q^Q`QdQfQjQlQpQrQvQQQRRRRR´qmh2hV_h2CJOJQJaJh2CJOJQJaJ hV_h2CJOJQJ^JaJh;,jh;,Uhh>CJaJh>CJOJQJ^JaJ hh>CJOJQJ^JaJ)jhhCJOJQJU^JaJ.jhZCJOJQJU^JaJmHnHuvQQRRRRgd>gdV_6&P 1h:pV_. A!"#5$7% $$Ifg!v h575| 5Z55555"5 $5 #v7#v| #vZ#v#v#v#v#v"#v $#v :Vl t0575| 5Z55555"5 $5 /  / / / / /  2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ytZkd$$Ifl 2Z!#"&&7| Z"$ t0((((2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 44 laytZvDTekst1vDTekst2vDTekst3vDTekst4DePotvrdniOkvir1DePotvrdniOkvir2$$Ifg!v h575| 5Z55555"5 $5 #v7#v| #vZ#v#v#v#v#v"#v $#v :Vls t0, 575| 5Z55555"5 $5 / / / / /  / / / 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ytZkdT$$Ifls 2Z!#"&&7| Z"$ t0((((2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 44 laytZ$$Ifg!v h575| 5Z55555F5 #v7#v| #vZ#v#v#v#v#vF#v :Vl t0575| 5Z55555F5 / / / / 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ytZPkd $$Ifl 2Z!"&&7| ZF t0$$$$2 2 2 2 2 2 2 2 2 44 laytZvDTekst5$$Ifg!vh55n!5#v#vn!#v:Vl t0,55n!5/ / 2 2 2 ytevDTekst6$$Ifg!vh55n!5#v#vn!#v:Vl t0,55n!5/ 2 2 2 yte($$Ifg!vh5515(5 5 #v#v1#v(#v #v :Vl t05515(5 5 69/ 2 2 2 222 ytwL-vDTekst7vDTekst8vDTekst9$$Ifg!vh5515(5 5 #v#v1#v(#v #v :Vls t0,5515(5 5 / / / / / / /  / / 2 2 2 222 ytwL-xDTekst10$$Ifg!vh5n5%5#vn#v%#v:Vl t05n5%52 2 2 yt29$$Ifg!vh5n5%5#vn#v%#v:VlV t05n5%5/ 2 2 2 ytN$$Ifg!vh5n5855`555 5#vn#v8#v#v`#v#v#v #v:Vl4 t0+++++++,5n5855`555 5/ / / 2 2 2 2 2 2 2 2 yt29(kd$$Ifl4ִiO B&&n8`  t0    2 2 2 2 2 2 2 2 44 layt29$$Ifg!v h5n5855`55555 #vn#v8#v#v`#v#v#v#v :Vl4: t0+++++++,5n5855`5555 / / /  2 2 2 2 2 2 2 2 2 ytNWkd$$Ifl4: iO j!B&& n 8  `    t0$$$$2 2 2 2 2 2 2 2 2 44 laytNxDTekst11xDTekst12xDTekst13xDTekst14xDTekst15xDTekst16$$Ifg!v h5n5855`55555 #vn#v8#v#v`#v#v#v#v :Vls t0, 5n5855`5555 / / / / /  / /  2 2 2 2 2 2 2 2 2 ytNTkd#$$Ifls iO j!B&&n8` t0$$$$2 2 2 2 2 2 2 2 2 44 laytNxDTekst176$$Ifg!vh5n5` 505I5#vn#v` #v0#vI#v:Vl t0,5n5` 505I5/ / / 2 2 2 2 2 ytNxDTekst18 $$Ifg!vh5n555#vn#v#v#v:Vl t0,5n555/ / 2 2 2 2 ytN$$Ifg!vh5n555#vn#v#v#v:Vl t05n5552 2 2 2 yt29DePotvrdniOkvir3DePotvrdniOkvir4$$Ifg!vh5%5#v%#v:Vl t0,5%52 2 yt0xDTekst19xDTekst20D$$Ifg!vh55 555#v#v #v#v#v:Vl: t0,55 555/ / / / 2 2 2 2 2 yt0$$Ifg!vh55 555#v#v #v#v#v:Vl t055 5552 2 2 2 2 ytNDePotvrdniOkvir5DePotvrdniOkvir6$$Ifg!vh5%5#v%#v:Vl t,5%5/ / / 2 2 yt0xDTekst21$$Ifg!vh5%5#v%#v:Vl t5%5/ / / / 2 2 ytNxDTekst22$$Ifg!vh5O 55#vO #v#v:Vl t,5O 55/  / / / 2 2 2 ytNxDTekst23xDTekst24|$$Ifg!vh5E5#vE#v:Vl t,5E52 2 ytxDTekst25xDTekst26xDTekst27G$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t0,55$525 55./ / 2 2 2 2 2 2 ytN=$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t055$525 55./ / 2 2 2 2 2 2 ytN!$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t055$525 55.2 2 2 2 2 2 ytNxDTekst28xDTekst29xDTekst30G$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t0,55$525 55./ / 2 2 2 2 2 2 ytN=$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t055$525 55./ / 2 2 2 2 2 2 ytN!$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t055$525 55.2 2 2 2 2 2 ytNxDTekst31xDTekst32G$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t0,55$525 55./ / 2 2 2 2 2 2 ytN=$$Ifl!vh55$525 55.#v#v$#v2#v #v#v.:Vl t055$525 55./ / 2 2 2 2 2 2 ytNxDTekst33$$If!vh55p#v#vp:Vl: t0,55p/ 2 2 ayt-F@@@ NormalCJ_HaJmHsHtH>A@> Zadani font odlomkaVi@V Obi na tablica4 l4a .k@. Bez popisat@t }Reaetka tablice7:V0NN ;Tekst balon iaCJOJQJ^JaJ:@: V_ Zaglavlje  p#8 @"8 V_Podno~je  p# D}~.4LRSTUVW[bqrwxy !"<=>^_`ab !"#$%*/0128L`t    ,-./p    <=>?$89:;r-.456<=>?@AMafz{    +Oz 0@00000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 00 0 0 0 0 0 0 00 00 0 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 000 000 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000@0@0@0@000 0 0 @0/0@0/0@0/0@0/0@0@0@0d 04S 9+Oz 000 H0  0  0 0 0 0 0Gh00MA00H00k08/b0 L ZZZ] ,   x &JK?@BCDFR  ,:JJV\8DJLX^`lrt$06 MY_frx{ FFFFG$G$FFFFFFFFFFFFFFG$G$FFG$G$FFFFFFFFFFFFF'Tekst1Tekst2Tekst3Tekst4PotvrdniOkvir1PotvrdniOkvir2Tekst5Tekst6Tekst7Tekst8Tekst9Tekst10Tekst11Tekst12Tekst13Tekst14Tekst15Tekst16Tekst17Tekst18PotvrdniOkvir3PotvrdniOkvir4Tekst19Tekst20PotvrdniOkvir5PotvrdniOkvir6Tekst21Tekst22Tekst23Tekst24Tekst25Tekst26Tekst27Tekst28Tekst29Tekst30Tekst31Tekst32Tekst33;K9Mau%Ng|   !"#$%&-K]K_s7`y +,IJSSTT  !!J]8KL_`st$7M`fy{  >3$#Z;8e#^!K#;,wL-512n5fLV_&doE"s?8uJMP2901;r-F|>#ENe}j;=04RSTUVW[bqrwxy !<=_`ab !"#$%*/0128L`t    ,-.p    <=>$89:-.456<=>?@AMafz{   @ Ŷ@ `` ` ``JUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial7&  Verdana5& zaTahoma"1&&q&KdKdF$54d2HX ?}*CZAHTJEV ZA ODOBRENJE KUNOG LIJE ENJA OSIGURANE OSOBE S HEMOFILIJOMHZZOHZZOOh+'0 X ht    DZAHTJEV ZA ODOBRENJE KUNOG LIJEENJA OSIGURANE OSOBE S HEMOFILIJOMHZZO0tiskanica za hemofiliju-bolnike ljekarne.dotHZZO2Microsoft Office Word@@^%P@dP@dPKd՜.+,00 hp  HZZO' DZAHTJEV ZA ODOBRENJE KUNOG LIJEENJA OSIGURANE OSOBE S HEMOFILIJOM Naslov  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijlmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FPData H{E1Tablek<WordDocument8SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjs  F!Microsoft Office Wordov dokument MSWordDocWord.Document.89q