Zdravstvena zaštita koja je korištena u hitnom slučaju
Što je hitna medicinska pomoć
Pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje.
Ostvaruje se, u pravilu, bez uputnice u zdravstvenim ustanovama koje imaju sklopljen ugovor sa HZZO-om za djelatnost hitne medicine, hitne službe bolničke zdravstvene ustanove, odnosno kod najbližeg doktora medicine.
Ako je osigurana osoba koristila zdravstvenu zaštitu u hitnom medicinskom slučaju, ima pravo na povrat plaćenih troškova čak i ako je:
zdravstvenu zaštitu koristila u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima Zavoda nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite.
Zahtjev za naknadu troškova
Podnosi se u pisanom obliku područnom uredu Zavoda koji je nadležan prema mjestu prebivališta, odnosno boravka osigurane osobe.
Osnova za povrat troškova
Nalaz, mišljenje i ocjena liječničkog povjerenstva Zavoda o tome da se u konkretnom slučaju radi zdravstvenoj zaštiti iz obveznog zdravstvenog osiguranja pruženoj u hitnom slučaju.
Visina odobrenog povrata troškova
Najviše u visini vrijednosti zdravstvenog standarda utvrđenog Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju odnosno općim aktima Zavoda.
Neopravdano naplaćena zdravstvena usluga
Pravo na naknadu troškova
Osigurana osoba ima pravo na naknadu troškova korištene zdravstvene zaštite ako joj je ugovorni subjekt Zavoda neopravdano:
- naplatio zdravstvenu uslugu
- odbio pružiti zdravstvenu zaštitu uvjetujući potonju prethodnom kupnjom ugradbenih, odnosno potrošnih materijala ili lijekova s Osnovne liste lijekova, odnosno po izboru osigurane osobe s Dopunske liste lijekova za koje osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima Zavoda
- neopravdano odbio propisati na recept lijek s Osnovne liste lijekova, odnosno po izboru osigurane osobe s Dopunske liste lijekova za koji osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima Zavoda
- neopravdano naplatio u cijelosti ili djelomice odobreno ortopedsko ili drugo pomagalo
- uputio osiguranu osobu da zdravstvenu zaštitu, koju ima ugovorenu sa Zavodom, obavi u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod neugovornog zdravstvenog ranika privatne prakse, a koja zdravstvena zaštita je za osiguranu osobu bila medicinski indicirana.
Zahtjev za naknadu troškova
Zahtjev se podnosi u pisanom obliku nadležnom područnom uredu Zavoda koji je nadležan prema mjestu prebivališta, odnosno boravka osigurane osobe.
Zahtjevu se prilaže:
- medicinska dokumentacija
- original osobnog računa za plaćenu zdravstvenu uslugu, odnosno original računa za plaćeni lijek, ugradbeni ili potrošni materijal, te ortopedsko ili drugo pomagalo koji glasi na ime osigurane osobe
Osnova za povrat troškova
- utvrđene sve relevantne činjenice iz kojih nedvojbeno proizlazi da je u konkretnom slučaju došlo do kršenja ugovornih obveza ugovornog subjekta Zavoda te
- nalaz, mišljenje i ocjena liječničkog povjerenstva Zavoda u kojoj je utvrđeno da radi o korištenju zdravstvene zaštite koja je medicinski indicirana za osiguranu osobu i na koju ima pravo u skladu sa Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju i općim aktima Zavoda.
Posebno: Nemogućnost naknade troškova korištene zdravstvene zaštite
Osigurana osoba nema pravo na naknadu troškova obavljene zdravstvene zaštite na teret obveznog zdravstvenog osiguranja ako je:
- zdravstvenu zaštitu koristila u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili u neugovornoj ordinaciji privatne prakse
- zdravstvenu zaštitu koristila na području Republike Hrvatske kod ugovornih subjekata Zavoda mimo uvjeta i načina propisanih Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju i općim aktima Zavoda (bez uputnice)
- zdravstvenu zaštitu koristila u inozemstvu mimo uvjeta i načina propisanih Zakonom i općim aktima Zavoda (bez prethodno pribavljene propisane potvrde o pravu na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu, odnosno rješenja Direkcije Zavoda o upućivanju na liječenje u inozemstvo)
- nabavila ortopedsko ili drugo pomagalo kod neugovornog isporučitelja ili u inozemstvu, odnosno kod ugovornog subjekta, ali bez prethodnog odobrenja Zavoda i ovjere potvrde o pomagalu od strane Zavoda
- kupila lijek koji nije utvrđen Osnovnom listom lijekova i Dopunskom listom lijekova.
U navedenim slučajevima obvezna je u cijelosti snositi nastale troškove.
Naprijed navedeno regulirano je Pravilnikom o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja ("Narodne novine", broj 67/09i 116/09., 4/10. i 13/10. - u daljnjem tekstu: Pravilnik), s time da je:
:
- zdravstvena zaštita korištena u hitnom slučaju regulirana člankom 29. i člankom 96. stavkom 2. Pravilnika
- neopravdano naplaćena zdravstvena zaštita člankom 97. Pravilnika
- nemogućnost naknada troškova zdravstvene člankom 96. stavkom 1. Pravilnika.
|
 |
